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株式会社パイロットコーポレーション

トナーカートリッジ・リサイクルサービス登録（新規・変更・再発行）用紙

＜お願い＞

●新規・変更・再発行の何れかを○で囲んでください。　
●新規登録の場合は、太枠内をご記入ください。電話番号、ファックス番号も漏れなくご記入ください。
●登録変更の場合は、変更箇所と最下段の「お客様登録番号」をご記入ください。
●入力ミスを防ぐ為、楷書にてわかりやすく、フリガナも必ずご記入お願い致します。
●FAXでご連絡の場合、読めないことがございますので、社名ゴム印は使用しないでください。

年　　　月　　　日

ご住所等の情報

お客様	フリガナ		店番　　　　　　-
	お客様名
	フリガナ		府県コード
	住所	〒　　　　ー　　　　（7ケタで記入）　　　　　　　　 TEL　　　　-　　　　　　-　　　　　FAX　　　　-　　　　　　-
	部課名

販売店	フリガナ		店番　　　　　　-
	販売店名
	フリガナ		販社・代理店がある場合
	住所	〒　　　　ー　　　　（7ケタで記入） TEL　　　　-　　　　　　-　　　　　FAX　　　　-　　　　　　-
			店名
			店番　　　　　　-
	部課名		担当者

引　取　先	□お客様　　□販売店　　□その他（パイロットの営業員にご相談ください。）
直　送　先	□お客様　　□販売店　　□その他（パイロットの営業員にご相談ください。）

お客様情報
Web受付	□する　→ご担当メールアドレス

パイロット品番	プリンタメーカー	品名（ユーザー入力品名）	見込数量	サービスカード記載またはWebデータ化
RET-				要　・　不要
RET-				要　・　不要
RET-				要　・　不要
RET-				要　・　不要
RET-				要　・　不要

備考

※2重線の内容は、サービスカードに記載、またはWebにデータベース化されます。
※登録のお申し込みは、パイロット営業担当までご提出ください。　　（株）パイロットコーポレーション

Web活用の場合　下記メールアドレス記入（新規・変更の場合のみ記入）

販売店メールアドレス（　新規　・　変更　）：

販社・代理店メールアドレス（　新規　・　変更　）：

※登録変更の場合は、ご記入ください。

　　報　告　者
　　（　　　　　　　　　　　　　　　 )

　　所属部署
　　（　　　　　　　　　　　　　　　）

お　客　様　登　録　番　号
A	A

SC入力担当

←

課長	担当営業

※ご記入いただいた個人情報は、お客様へのご連絡などトナーカートリッジ・リサイクルサービスの提供及びパイロットの商品・サービスに関する企画・開発、情報提供に使用いたします。

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